Une liberté menacée

Henri PIGEAT

La lettre n° 6 - janvier-février 2003, p.

LA Nation "garantit à tous la protection de la santé", dit le préambule de la Constitution de 1946. Pour traduire cet enrichissement de la liberté individuelle, la France a organisé un système respectueux de la liberté des parties prenantes: patient libre du choix de son médecin et de sa consommation médicale, médecin libre de sa prescription, laboratoire libre de lancer tout produit sous la seule condition de la sécurité.

Malheureusement, ces libertés sont menacées par le risque de faillite d’un système qui a sans doute fait un usage insuffisamment solidaire du principe de liberté.

Les réformes tentées depuis trente ans ont surtout été d’ordre financier et administratif, non de fond. Souvent invoqué, le facteur démographique n’explique pas tout. Le concept de santé lui-même s’est élargi. Il dépasse très largement l’absence de maladie. La définition de la santé par l’OMS n’est guère éloignée du bonheur rêvé par Saint-Just. La médecine est devenue plus complexe et plus chère. La demande, souvent mal éclairée, se fait plus pressante.

Fondamentalement, les diverses libertés en jeu s’autodétruisent par concurrence et surenchère. Faute d’autocontrôle et d’une régulation qui dépasse la vérification des procédures, les encadrements autoritaires s’installent. Une pratique plus consciente sauvera-t-elle l’assistance collective à la santé?

Quelques vérités: la santé a un coût de plus en plus élevé. Si une part de la consommation médicale, la plus vitale, relève assurément de la garantie collective, une autre part, liée au confort et au bien-être, relève du choix et, logiquement, du financement individuel, avec l’aide de mutuelles ou d’assurances. Tracer la frontière est ici difficile, mais faute de le tenter, c’est le système même qui va à l’abîme. Absurde, la surconsommation médicale fait plus de victimes que la route. La propension au congé maladie pour convenances personnelles joue au détriment des plus défavorisés.

La clarification des responsabilités est nécessaire. L’Etat ne gagne rien à un rôle de gestionnaire dans lequel il est rarement efficace. Des caisses locales avec de vrais élus réellement responsables assureront toujours un meilleur service. Les mutuelles offriront certainement un lien plus solide avec les assurés. L’Etat reste seul à pouvoir maîtriser le niveau stratégique d’ensemble, à assurer l’information indispensable, à imposer des règles du jeu claires et à développer les politiques de santé publique, notamment la prévention.

Le citoyen, patient potentiel, doit admettre qu’il ne peut bénéficier d’une couverture universelle sans borne et sans contrôle. Faute de possibilités financières illimitées, la liberté de chacun doit prendre en compte celles des autres.

Le médecin, lui, doit redéfinir son contrat avec l’assurance maladie. S'il veut pérenniser le cadre libéral de sa profession, il ne peut esquiver sa responsabilité financière comme prescripteur. Face à une science médicale aux évolutions rapides, il lui faut aussi garantir la permanence de sa compétence. Enfin, on doit en finir avec l’illusion qu’il restera possible de faire payer les autres. Nul ne peut échapper à la responsabilité d’une liberté essentielle.

Au bout du compte, la réforme du système français de santé ne relève pas d’un choix magique entre une formule de marché et une formule collective. Les deux doivent coexister, en complémentarité. Le choix n'oppose que le bon sens élémentaire et l’abandon aux égoïsmes aveugles: il n’y a pas contradiction entre liberté et solidarité.

Après tant de confusion, le débat ne peut être que difficile. Dans ce numéro, la diversité des éclairages reflète la complexité du problème. Faut-il pour autant désespérer d’un citoyen incapable d’apprécier les difficultés et d’accepter le réalisme? La responsabilité, et le courage, des gouvernants se mesureront à leur capacité à organiser le débat et à rendre, dans l’équité, des arbitrages inévitables.
Henri Pigeat

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